Возможные повреждения печени: острый гепатит, обострение хронического заболевания печени, лекарственная гепатотоксичность.

• Изменения биохимических показателей печени являются частым проявлением коронавирусной инфекции (COVID-19), но обычно носят временный характер и проходят по мере выздоровления .

Комментарии: частота поражения печени колеблется от 14,8 до 53%, что в основном связано с аномальными уровнями аланинаминотрансферазы (АЛТ)/аспартатаминотрансферазы (АСТ), сопровождаемыми незначительным повышением уровня билирубина. Альбумин снижается в тяжелых случаях, его уровень составляет около 26,3–30,9 г/л . Гипоальбуминемия считается индикатором длительного COVID-19 . Большинство пациентов с COVID-19 имеют лихорадку, многие из них принимают жаропонижающие и обезболивающие средства, содержащие парацетамол, который, как известно, вызывает повреждение печени. Передозировка этими препаратами также может привести к повреждению печени .

• Пациенты с вирусными гепатитами в анамнезе более склонны к развитию повреждения печени .

Комментарии: усиление гепатотоксичности связано с усилением репликации вирусов гепатитов В и С во время SARS-CoV-инфекции .

• Пациенты с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), ассоциированным с сопутствующими заболеваниями (диабетом, АГ, сердечно-сосудистыми нарушениями), подвержены высокому риску заражения SARS-CoV и развитию тяжелой формы COVID-19 .

Комментарии: кроме этого, к группе риска относятся больные, перенесшие трансплантацию печени и получающие иммуносупрессанты, пациенты с циррозом печени, наличием острой печеночной недостаточности на фоне хронической, гепатоцеллюлярной карциномой, иммунодефицитным состоянием.

• Холангиопатия после COVID-19 − особая форма поражения печени, которая рассматривается как вариант вторичного склерозирующего холангита у пациентов после перенесенной тяжелой формы коронавирусной инфекции .

Комментарии: почти во всех случаях клиническая картина холангиопатии наблюдается после выздоровления от COVID-19, что привело к появлению термина «пост-COVID-19-холангиопатия». Это позднее осложнение тяжелой формы COVID-19, которое может привести к повреждению желчевыводящих путей и печеночной недостаточности .

Диарея является наиболее частым (16,5%) COVID-19-ассоциированным симптомом. Она может сохраняться до 9 дней в остром периоде заболевания, причем сопровождается обнаружением вирусной РНК в стуле . Нередко наблюдаются диспепсические симптомы, которые включают боль в животе, тошноту, рвоту, а также похудание, реже — желудочно-кишечные кровотечения и ишемические повреждения. При исследовании когорты пациентов с хроническими заболеваниями кишечника в анамнезе у больных COVID-19 выявлены более высокие показатели желудочно-кишечных осложнений, включая ишемию брыжейки, что свидетельствует о другом фенотипе COVID-19 по сравнению с обычным острым респираторным дистресс-синдромом . Однако остается неясным, связаны ли симптомы со стороны ЖКТ с тяжестью COVID-19, поскольку время появления симптомов варьирует достаточно широко. У некоторых пациентов данные симптомы появляются в самом начале болезни (до других клинических проявлений), в то время как у большинства они развиваются позднее. Из 61,1% пациентов с COVID-19 с проявлениями со стороны ЖКТ только 11,6% имели подобные симптомы при поступлении в стационар . Поскольку симптомы со стороны ЖКТ могут появляться и в начале заболевания COVID-19, это следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики даже в отсутствие респираторных симптомов. Поражение органов системы пищеварения часто развивается в отдаленном периоде перенесенной инфекции, при так называемом постковидном синдроме, подостром COVID-19 или Long Covid. Подострая или хроническая диарея отмечена у 0,9—10,5% пациентов с подострым COVID-19. Подострые симптомокоплексы и отдаленные последствия COVID-19 для желудочно-кишечной системы, включая постинфекционный синдром раздраженного кишечника (СРК), все еще изучаются. Опрос населения, в котором участвовали 2704 человека из 33 стран, показал, что у 5% респондентов в течение первых 3 мес после перенесенного COVID-19 развились симптомы, подобные СРК. В ряде исследований отмечена различная частота выявления желудочно-кишечной симптоматики, варьировавшая в зависимости от региона .

Источник: https://vash-lor.ru/novosti/covid-19-i-ego-vliyanie-na-pishchevaritelnuyu-sistemu

• COVID-19 может нарушать работу верхнего пищеводного сфинктера и усугублять рефлюкс .

Комментарии: нарушение местной нейрогуморальной регуляции и проницаемости слизистых оболочек распространяется по всей длине ЖКТ, затрагивая, помимо прочего, его верхние отделы. Часто больные жалуются на появление изжоги, отрыжки, сухого кашля, изменения голоса и в редких случаях тошноты и рвоты . Также отмечено, что пациенты с ранее имевшейся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после перенесенной новой коронавирусной инфекции могут иметь более выраженную симптоматику и значимые эндоскопические изменения . Распространенность ГЭРБ после перенесенного вируса COVID-19 выше, чем в общей популяции .

• Вирусный гастроэнтерит − одна из наиболее частых форм развития лонг-ковид-синдрома .

Комментарии: острый инфекционный гастроэнтерит бактериальной, протозойной и вирусной природы является в настоящее время самым сильным известным фактором риска развития синдрома раздраженного кишечника (СРК) и функциональной диспепсии. Факторы риска постинфекционных функциональных синдромов включали женский пол, тяжелый энтерит, наличие психологического дистресса и применение антибиотиков во время инфекции .

• Язвенная болезнь желудка в период длительно текущего коронавирусного синдрома может иметь ишемическую природу .

Комментарии: ишемическая этиология язвенной болезни согласуется с терминальной васкуляризацией желудка на уровне желудочного дна и усилением тромботических явлений у пациентов с COVID-19 .

Длительно текущий коронавирусный синдром нижних отделов желудочно-кишечного тракта

• Функциональная диспепсия и СРК − наиболее важные независимые факторы, связанные с развитием желудочно-кишечных симптомов у пациентов после перенесенной инфекции COVID‐19 .

Комментарии: способность вируса SARS-CoV-2 поражать ЖКТ, кроме ассоциированного с пандемией стресса, создают предпосылки для роста распространенности функциональных заболеваний ЖКТ в популяции, что подтверждается результатами проводимых исследований . По данным ученых из США, 87,4% пациентов, выздоровевших после COVID-19, сообщили о персистенции по крайней мере одного симптома, включая симптомы со стороны ЖКТ (дисгевзия, снижение аппетита, диарея). Ухудшение качества жизни наблюдалось у 44,1% переболевших при оценке состояния спустя 60 дней после начала заболевания .

• Риск COVID-19 у пациентов со стероидонезависимыми воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) не выше, чем у населения в целом .

Комментарии: вместе с тем пациенты, получающие стероиды, как правило, нуждаются в более частой госпитализации, интенсивной терапии и использовании аппарата искусственной вентиляции легких .

• У пациентов с COVID-19 наблюдаются значительные изменения в фекальных микробиомах во время госпитализации .

Комментарии: дисбактериоз кишечника сохраняется даже после клиренса SARS-CoV-2 (определяемого по мазкам с горла) и разрешения респираторных симптомов. Изменения фекальной микробиоты связаны с тяжестью течения инфекции COVID-19 .

В связи с риском более тяжелого течения COVID-19 и развития обострения заболевания пациентам, имеющим хронические заболевания органов пищеварения, необходимо особенно тщательно соблюдать все санитарно-эпидемиологические меры для снижения риска инфицирования .

Таким пациентам показано проведение профилактической вакцинации . Исключение составляют больные аутоиммунными заболеваниями (такими как аутоиммунный гепатит, болезнь Крона, язвенный колит, аутоиммунный панкреатит). В таких случаях пациенту рекомендуется проконсультироваться со специалистом гастроэнтерологом перед принятием решения о вакцинации.

К наиболее уязвимым категориями больных, имеющих более высокий риск осложнений в связи с развитием COVID-19, относятся:

Все пациенты групп риска в период пандемии должны продолжать лечение своего основного заболевания, согласованное с лечащим врачом .

В частности, должна быть продолжена терапия противовирусными препаратами хронического гепатита В и С. В случаях впервые выявленного в период пандемии вирусного гепатита противовирусная терапия может быть назначена. Следует иметь в виду информацию, что некоторые противовирусные препараты (софосбувир и другие), применяющиеся для лечения вирусного гепатита, как показали исследования, оказывают подавляюще действие на COVID-19. Возможность начала противовирусной терапии или целесообразность отложить ее проведение на постэпидемический период необходимо согласовать с лечащим врачом- гепатологом.

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями, получающие иммуносупрессивные препараты (преднизолон, азатиоприн, метотрексат, биологические препараты моноклональных антител и др), должны продолжать лечение, не снижая дозировок и не предпринимая самостоятельных попыток отмены лечения. Наиболее важным для больного является поддержание ремиссии аутоиммунного заболевания. К тому же эта иммуносупрессивная терапия в случаях инфицирования снижает риск развития наиболее тяжелой формы COVID-19, сопровождающейся так называемым цитокиновым штормом.

Особую группу риска представляют больные жировой болезнью печени. Для них критически важно в период пандемии соблюдение диеты с ограничением простых углеводов (мучного, сладкого), соли, ограничение калорийности пищи, исключение алкоголя, регулярные физические нагрузки и продолжение тщательного контроля и лечения сахарного диабета , гипертонии.

Пациентам, страдающим гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ( ГЭРБ ), хроническим гастритом , язвенной болезнью, в условиях пандемии надо согласовывать с лечащим врачом возможность отложить проведение дополнительных (например, теста на хеликобактер) и плановых (в том числе гастроскопию ) исследований. Рекомендованная терапия антисекреторными и защищающими слизистую препаратами должна быть продолжена. Терапию, направленную на устранение хеликобактерной инфекции с применением антибактериальных препаратов, врач может назначить только по срочным показаниям. В большинстве случаев ее целесообразно отложить до разрешения эпидемиологической ситуации. Это связано с тем, что применение антибактериальной терапии связано с некоторым снижением иммунной защиты, с развитием устойчивости к антибиотикам, что в период пандемии нежелательно.

Вирусы - это ВНУТРИклеточные «паразиты», которые не способны размножаться и проявлять другие признаки живых существ ВНЕ клетки. Коронавирус - не исключение. Чтобы проникнуть внутрь клетки нашего организма, он связывается с определенной белковой структурой на ее поверхности, а именно - с рецептором ангиотензинпревращающего фермента II типа. Такие рецепторы встречаются на поверхности многих клеток человеческого организма, в том числе и на клетках слизистой оболочки пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. А стало быть, вирус COVID-19 способен проникать в клетки поверхностного слоя слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и размножаться там. Этот факт был подтвержден обнаружением белков, входящих в состав оболочки коронавируса, внутри клеток слизистой желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки.

Выводы :

В ситуации, когда коронавирус напрямую повреждает желудок и кишечник, зачастую можно увидеть отчетливую связь между появлением, например, тошноты и поноса, и получением положительного результата ПЦР на COVID-19. В этом случае лечение будет осуществлять участковый терапевт в амбулаторном порядке на дому. При тяжелом течении кишечного коронавируса, или при сопутствующем тяжелом поражении легких («ковидной пневмонии»), или при наличии фоновых серьезных хронических заболеваний может потребоваться госпитализация и лечение в стационарных условиях.

Независимо от того, где будет проводиться терапия (дома или в стационаре), основная задача лечащих докторов - убрать из организма коронавирус. В данном случае лучшим исходом можно считать вариант, когда с уходом вируса из организма и официальным выздоровлением от «ковида», прекращаются и симптомы со стороны органов желудочно-кишечного тракта.

В ранних исследованиях по влиянию ковида на пищеварительную систему статистика была более утешительной, чем к концу 2020 года. Типичный симптом поражения человека инфекцией – диарея, проявлялся только у 1–3,8% опрашиваемых. За небольшой промежуток времени в некоторых странах этот показатель стремительно вырос.                                                 Со стороны кишечника есть много рецепторов, которые могут быть точкой входа для вируса, в этом органе пищеварения ковид может сохраняться дольше, чем в дыхательной системе.                                               Из-за повреждения молекулами слизистой кишечника и колонизации бактериями тонкой кишки нарушается производство лактазы. Фермент необходим для расщепления лактозы. Употребляя продукты, содержащие молоко, нагрузка на ЖКТ возрастает, и он не справляется. К таким относятся: творог, кефир, сметана, сливочное масло, сыры, конфеты, некоторые виды колбас.                                                                               Расстройство кишечника при коронавирусе проявляется уже на пятый-шестой день болезни. Оно, как правило, длится около недели, а в редких случаях – полторы и больше.                                                         Симптомы кишечной формы COVID-19                                                        Заболевание может как сопровождаться респираторными признаками, так и проходить без них. В большинстве случаев разлад со стороны пищеварительной системы включает и типичные коронавирусные сигналы, по которым и для кишечной формы ковида характерны повышение температуры, усталость, сухой кашель, дыхательная недостаточность, возникновение головной боли и першения в горле.                                                                                  Симптомы кишечного коронавируса у человека могут проявиться уже с первых дней заражения. Их несколько.                                                Дисбиоз . У пациентов происходит дисбаланс кишечной флоры. Этот признак проявляется и у молодых людей. Провоцируется такое состояние продолжительным приемом антибиотиков, которые сильно влияют на микрофлору кишечника. Также дисбиоз возникает на фоне воспалительных заболеваний слизистой. При попадании новой инфекции в пищеварительную систему, это первое, что происходит с кишечником. Живот начинает колоть, и возможен неприятный запах изо рта, сопровождающийся метеоризмом.

Согласно последним данным, у пациентов с COVID-19 все чаще обнаруживаются гепатобилиарные нарушения . Распространенность поражения печени в этом случае, по информации разных исследователей, колеблется от 14 до 53% . Поражение печени, связанное с COVID- 19, определяется как любое повреждение этого органа, возникающее во время течения и лечения новой коронавирусной инфекции при наличии или отсутствии у пациента ранее существовавшего заболевания печени .

Исходя из результатов гистопатологического и лабораторно-инструментального исследования, в основе механизмов повреждения печени при COVID-19 лежат прямое воздействие на нее вирусной инфекции SARS-CoV-2 и воспалительный иммунный ответ . Прямое цитотоксичное действие реализуется вследствие активной вирусной репликации SARS-CoV-2 в печени . Иммуноопосредованное повреждение печени провоцируется тяжелым воспалительным ответом/ синдромом системного воспалительного ответа при COVID-19. Кроме того, определенное значение имеют такие факторы, как индуцированные гипоксические изменения из-за дыхательной недостаточности, сосудистые изменения на фоне коагулопатии или сердечной недостаточности, лекарственное поражение печени и ухудшение течения основного заболевания печени .

Данные эффекты обусловлены идентификацией АПФ2-положительных клеток в тканях печени, которые превращают орган в потенциальную мишень для SARS-CoV-2. Более того, в ряде клинических исследований было показано, что связь между предшествующими заболеваниями печени и COVID-19 будет способствовать ухудшению клинических исходов. Вирус может оказать негативное воздействие на реципиентов трансплантата печени из-за измененной реакции иммунитета и повышенной восприимчивости к заболеваниям . В исследовании с участием 252 пациентов с COVID-19 исследователи обнаружили, что пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) имели значительно более высокий риск прогрессирования заболевания, более высокую вероятность развития аномальных тестов печени во время госпитализации и более длительное время выделения вируса по сравнению с пациентами без НАЖБП .

Ученые выяснили, что коронавирус поражает печень человека напрямую , поскольку патологоанатомические исследования у пациентов с COVID-19 подтвердили присутствие вируса в тканях печени.

Согласно исследованиям ученых, вирус SARS-CoV-2 проникает в клетку-хозяина с помощью взаимодействия своего S-белка и мембранного белка ACE2 человека. Рецептор ACE2 широко распространен в клетках сердца, поджелудочной железы, эпителия кишки, почек, в эндотелиях кровеносных сосудов и т. д., поэтому заражение коронавирусом приводит к системному повреждению организма человека.

Исследования показали, что в эпителиальных клетках выстилающие желчные протоки (холангиоциты) содержится мембранный белок ACE2, вирус SARS-CoV-2 связывается с ACE2 на холангиоцитах, что приводит к их дисфункции. В результате клетки печени подвергаются разрушению. Под воздействием вируса SARS-CoV-2 ухудшается барьерная и транспортная функция желчных кислот холангиоцитов. Что приводит к воспалению печени, и появлению тромбов в сосудах органа.

Кроме прямого поражения печени коронавирусом, повреждение органа происходит за счет бурной иммунной реакции организма , в результате чего происходит мощный выброс цитокинов (белки, которые образовываются иммунными клетками в ответ на проникновение в организм инфекции).

При высоком уровне цитокинов развивается системное воспаление : чем больше клеток, тем больше выделяемых цитокинов, а значит, и больше новых прибывших иммунных клеток. На этом фоне может развиться реактивный гепатит (вторичное, неспецифичное воспаление тканей печени).

Повреждение печени при коронавирусе происходит и за счет гипоксии (кислородного голодания), развивающейся на фоне легочной недостаточности . Гипоксия, возникающая при пневмонии, является причиной ишемического повреждения печени у пациентов с коронавирусной инфекцией. Снижение содержания кислорода при гипоксических состояниях могут привести к гибели клеток печени.

Также осложнение на печень после коронавируса вызывают лекарственные препараты : антибиотики, противовирусные, жаропонижающие, гормональные, противовоспалительные и препараты других групп, применяемые при лечении COVID‑19. Многие из медикаментозных препаратов, которые рекомендованы при лечении коронавируса обладают токсическим действием на печень, тем самым вызывая ее повреждение.

Форма течения коронавирусной инфекции тесно связана со степенью поражения печени. При легкой или бессимптомной форме COVID-19 нарушения функции печени считаются легкими и способными к быстрому восстановлению. При этом изменения ферментов печени носят временный обратимый характер. У пациентов с тяжелым течением болезни чаще выявляется значительное нарушение функций печени.

Также ученые отмечают, что хронические заболевания печени (хронический вирусный гепатит, цирроз, неалкогольное ожирение печени и др.) ухудшают прогноз течения COVID‑19. Так, например, пациентам с хроническим гепатитом В при инфицировании коронавирусной инфекцией может потребоваться больше времени, чтобы вывести вирус из организма. У пациентов, имеющих в анамнезе заболевания печени, значительно увеличивается риск поражения печени после коронавируса.